Plu Logo Rgb
Jongeren chillen op een tuinbankje

Aanmeldformulier voor jonger dan 18 jaar

Wil je een cliënt aanmelden jonger dan 18 jaar? Vul dan het onderstaande formulier in. Pluryn vraagt bij het aanmelden informatie over de persoon die jij aanmeldt. Het is handig als je die informatie van tevoren verzamelt. 

We behandelen je aanmelding zo snel mogelijk. Het klantenbureau neemt ook contact met je op.

Wij vinden jouw privacy belangrijk en doen er alles aan om deze te waarborgen. Hoe wij omgaan met jouw gegevens kun je lezen in onze privacyverklaring.

Informatie
Heb je vragen of hulp nodig?

Neem contact op met ons Klantenbureau

Group_9131-:R2tjdttbpta:088 - 779 50 00Group_9125 Clippedklantenbureau@pluryn.nl

Jongere

Voornaam (verplicht) *

Achternaam (verplicht) *

Geboortedatum (verplicht) *

Geslacht jongere *

Genderidentiteit jongere *

Zo ja andere gewenste aanspreekvorm: welke?

BSN-nummer (verplicht) *

Verantwoordelijke gemeente (verplicht) *

E-mailadres jongere *

Telefoonnummer jongere *

Huidige verblijfplaats jongere *

Straat en huisnummer *

Postcode en woonplaats *

Doelgroep van de jongere (verplicht)

Doelgroep jongere *

Aanmelding jongere betreft (verplicht) *

Reden van aanmelding

Juridische maatregel(en)/kader(s) (verplicht)

Welke juridische maatregel(en) is/ zijn van toepassing voor de jongere?

Datum/data aanvang machtiging(en) (Stuur de documenten mee) *

Is er sprake van een WLZ indicatie *

Zoja, welk Zorgzwaartepakket?

Wettelijk gezag

Het wettelijk gezag berust bij

Indien gekozen voor instelling, welke?

Indien gekozen voor overig, verklaar overig

Gegevens wettelijk gezagdragers

Indien ouders zijn gescheiden en beiden hebben gezag, vul dan van beide ouders het adres in

Voor- en achternaam (eerste gezagsdrager)

Straat en huisnummer (eerste gezagsdrager)

Postcode en woonplaats (eerste gezagsdrager)

Telefoonnummer (eerste gezagdrager)

E-mailadres (eerste gezagdrager)

Voor- en achternaam (tweede gezagdrager)

Straat en huisnummer (tweede gezagdrager)

Postcode en woonplaats (tweede gezagdrager)

Telefoonnummer (tweede gezagdrager)

E-mailadres (tweede gezagdrager)

Indien ouders geen gezag hebben

Voor- en achternaam biologische moeder

Voor- en achternaam tweede (betrokken) ouder

Gegevens pleegouders/gezinshuisouders (indien van toepassing)

Voor- en achternaam pleegouders/gezinshuisouders

Straat en huisnummer pleegouders/gezinshuisouders

Postcode en woonplaats pleegouders/gezinshuisouders

Telefoonnummer pleegouders/gezinshuisouders

E-mailadres pleegouders/gezinshuisouders

Gegevens aanmelder

Voor- en achternaam aanmelder

Relatie aanmelder tot jongere/cliënt

Telefoonnummer aanmelder

E-mailadres aanmelder (verplicht) *

Bent u een verwijzende instantie?

Zo ja, wat is de naam instantie en functie aanmelder

Adres verwijzende instantie

Gegevens laatste hulpverlening vóór aanmelding

Stuur verslagen mee.

Naam instelling

Contactpersoon/behandelaar instelling

E-mailadres contactpersoon instelling

Gegevens laatst bezochte school of dagbesteding

Naam School/Dagbesteding 1

Contactpersoon/mentor School/Dagbesteding 1

E-mailadres School/Dagbesteding 1

Aantal dagen per week naar School/Dagbesteding 1

Naam School/Dagbesteding 2

Contactpersoon/Mentor School/Dagbesteding 2

E-mailadres School/Dagbesteding 2

Aantal dagen per week naar School/Dagbesteding 2

Onderstaande alleen invullen bij residentiële hulpvragen

Huisarts / Apotheek

Naam huisartsenpraktijk

Naam huisarts

Naam apotheek

Overige belangrijke gegevens/opmerkingen

Vul hier gegevens in die u niet kwijt kon in dit formulier

Upload en verstuur relevante documenten

  • Juridische maatregelen
  • Verslagen van eerdere hulpverlening
  • Indicatie: Bepaling Jeugdhulp/WLZ
  • Diagnose
  • Schoolgegevens
  • Overige relevante documenten

Bestand 1

Bestand 2

Bestand 3

Bestand 4

Bestand 5

Bestand 6

Bestand 7

Bestand 8

Bestand 9

Bestand 10

Toestemming voor verwerken gegevens en akkoord algemene voorwaarden *

  • De aanmelder stuurt deze gegevens en bijgevoegde documenten aan Pluryn. De aanmelder besprak dit met de betrokkene(n): de cliënt of de vertegenwoordiger. De aanmelder kreeg toestemming om deze informatie te delen met Pluryn. De informatie is nodig om de aanmelding te behandelen. En voor het in zorg nemen van de cliënt.
  • Pluryn kan de informatie delen met de school waar de cliënt mogelijk naartoe gaat. De school beoordeelt dan of toelating mogelijk is. Dit is een externe school waarmee Pluryn samenwerkt. De school werkt mee aan de behandeling. De aanmelder besprak dit met de betrokkene(n): de cliënt of de wettelijk vertegenwoordiger. De aanmelder kreeg toestemming, zodat Pluryn deze informatie kan delen met de school. 
  • Pluryn kan nog meer informatie en documenten opvragen via de aanmelder. Soms is dat nodig om de aanvraag te behandelen.

Bekijk de algemene voorwaarden

De afspraken over de zorg en diensten staan in de Algemene voorwaarden. Daarin staan de rechten en plichten van Pluryn en die van jou.

Informatie voor cliënten