Moeder en kind voorziening

• Aanmelder heeft met betrokkene(n) (cliënt en/of vertegenwoordiger) besproken dat deze gegevens en bijgevoegde documenten met toestemming worden verstrekt aan Pluryn. Deze informatie is nodig voor het in behandeling nemen van de aanmelding en eventuele inzorgname van cliënt. 
• Pluryn kan, indien nodig, voor de behandeling van de aanvraag (screening) extra informatie/documenten opvragen bij of via de aanmelder.

_{(Aanstaande) Moeder}

_{Juridische maatregel(en)/kader(s) (verplicht)}

Welke juridische maatregel(en) is/ zijn van toepassing?

_{Het wettelijk gezag van het (Ongeboren) kind berust bij}

_{Gegevens tweede ouder (indien betrokken)}

_{Gegevens pleegouders/gezinshuisouders (indien van toepassing)}

_{Gegevens aanmelder}

_{(Ongeboren) kind}

_{Gegevens laatste hulpverlening vóór aanmelding (stuur verslagen mee)}

Huisarts / Apotheek

_{Overige belangrijke gegevens/opmerkingen}

_{Upload en verstuur relevante documenten}

• Juridische maatregelen
• Verslagen van eerdere hulpverlening
• Indicatie: Bepaling Jeugdhulp/WLZ
• Diagnose
• Schoolgegevens
• Overige relevante documenten