Plu Logo Rgb
groep jongeren buiten

Yeph Aanmeldformulier

Aanmelden zorg met verblijf

Je hebt contact gehad met het Yeph Expertiseteam en samen de inschatting gemaakt dat jongere/gezin voor behandeling (met verblijf) van Yeph in aanmerking komt. Om passende zorg te bieden hebben wij uitgebreide informatie nodig en een verwijzing of bepaling jeugdhulp.

Door het invullen van dit formulier verklaar je dat gegevens over de jongere, ouders en/of vertegenwoordigers met diens toestemming worden verstrekt en door Yeph mogen worden verwerkt. Indien nodig kan Yeph extra informatie/documenten opvragen.

Jongere

Voornaam jongere *

Achternaam jongere *

Geboortedatum *

Geslacht jongere

BSN-nummer *

Verantwoordelijke gemeente *

E-mailadres jongere

Telefoonnummer jongere

Huidige verblijfplaats

Straat en huisnummer verblijfplaats

Postcode & woonplaats verblijfplaats

Juridische maatregel(en)/kader(s)

Juridische maatregel

Datum/data aanvang machtiging(en) (Stuur de documenten mee)

Wettelijk gezag

Het wettelijk gezag berust bij

Indien instelling, welke?

Indien overig, verklaar

Gegevens wettelijk gezagdragers

Indien ouders zijn gescheiden en beiden hebben gezag, vul dan van beide ouders het adres in.

Voor en achternaam wettelijk gezagdrager

Straat en huisnummer wettelijk gezagdrager

Postcode en woonplaats wettelijk gezagdrager

E-mailadres wettelijk gezagdrager

Voor en achternaam tweede gezagdrager

Straat en huisnummer tweede gezagdrager

Postcode en woonplaats tweede gezagdrager

Telefoonnummer tweede gezagdrager

E-mailadres tweede gezagdrager

Indien ouders geen gezag hebben

Voor- en achternaam biologische moeder

Voor- en achternaam tweede (betrokken) ouder

Gegevens pleegouders/gezinshuisouders (indien van toepassing)

Voor en achternaam pleegouder/gezinshuisouder

Straat en huisnummer pleegouder/gezinshuisouder

Postcode en woonplaats pleegouder/gezinshuisouder

Telefoonnummer pleegouder/gezinshuisouder

E-mailadres pleegouders/gezinshuisouder

Gegevens aanmelder

Voor en achternaam aanmelder *

Relatie tot jongere/cliënt

Telefoonnummer aanmelder *

E-mailadres aanmelder *

Bent u een verwijzende instantie?

Adres aanmelder

Gegevens laatste hulpverlening vóór aanmelding (stuur verslagen mee)

Naam instelling laatste hulpverlening

Contactpersoon/behandelaar laatste hulpverlening

E-mailadres laatste hulpverlening

Gegevens laatst bezochte school

Naam School

Contactpersoon/mentor school

E-mailadres contactpersoon school

Aantal dagen per week

Toelichting schoolbezoek:

Is er sprake van een cluster 4 indicatie (Toelaatbaarheidsverklaring (TLV)?

Gegevens dagbesteding/stage

Naam dagbesteding/stage

Contactpersoon/mentor dagbesteding/stage

E-mailadres dagbesteding/stage

Aantal dagen dagbesteding/stage per week

Toelichting huidige en gewenste dagbesteding/stage:

Huisarts / Apotheek

Naam huisartsenpraktijk

Naam huisarts

Naam apotheek

Gegevens leefstijl en eventuele ziektes

Is er sprake van (overmatig) gebruik van alcohol, drugs of roken? Zo ja, licht toe:

Is er sprake van (somatische) ziektes en/of medicatiegebruik? Zo ja, licht toe:

Overige belangrijke gegevens / opmerkingen

Toestemming Yeph Expertiseteam

Het Yeph Expertiseteam blijft ook tijdens een opname bij jongere en ouders betrokken. Op onze website www.yeph.nl lees je wat wij precies doen. Geef je het Yeph Expertiseteam toestemming om de benodigde informatie te mogen ontvangen gedurende de opname?

Heeft u toestemming van het Yeph Expertiseteam?

Upload en verstuur relevante documenten

- Juridische maatregelen - Verslagen van eerdere hulpverlening - Diagnostische onderzoeken - Schoolgegevens en eventuele TLV - Indicatie: Bepaling Jeugdhulp - Overige relevante documenten

Bestand 1

Bestand 2

Bestand 3

Bestand 4

Bestand 5

Bestand 6

Bestand 7

Bestand 8

Bestand 9

Bestand 10

Toestemming om gedownloade gegevens te gebruiken *